Klaim Asuransi Ditolak? Periksa Dulu, Jangan-Jangan Inilah Penyebabnya

Memiliki asuransi menjadi salah satu cara seseorang mengantisipasi risiko kerugian finansial akibat sebuah kejadian di masa depan. Sehingga wajar ketika kejadian yang menimbulkan kerugian tersebut terjadi, nasabah asuransi berharap perusahaan asuransi bisa membayarkan kerugian finansial sesuai ketentuan dalam polis.

Tapi, bagaimana bila klaim asuransi yang kamu ajukan justru mendapat penolakan dari perusahaan asuransi?

Reaksi pertama kamu mungkin merasa kesal dan kecewa. Namun, ada baiknya tidak berlarut dalam emosi. Perusahaan asuransi bisa dipastikan memiliki alasan kuat ketika pengajuan klaim seorang nasabah sampai ditolak.

Jadi, akan lebih baik bila kamu berkenan menyisihkan waktu sejenak untuk memahami alasan di balik penolakan klaim asuransi tersebut. 

Baca juga: Susun Perencanaan Keuanganmu dalam 6 Aspek Ini

Klaim asuransi terus tumbuh

Di Indonesia, dari tahun ke tahun, klaim asuransi terus bertumbuh. Mengutip data Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI), sepanjang tahun 2018, total klaim dan manfaat yang terjadi mencapai Rp119,74 triliun.

Sedangkan di ranah asuransi umum, mengutip data Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI), tercatat klaim asuransi tumbuh 8,1% atau mencapai Rp30,1 triliun selama tahun 2018, dibanding tahun sebelumnya sebesar Rp27,7 triliun.

Terus bertumbuhnya klaim asuransi dari tahun ke tahun bisa dilihat sebagai bentuk komitmen perusahaan asuransi dalam memberikan layanan dan manfaat pada nasabah sesuai dengan hak yang tertera dalam polis. Nah, bila sampai ada kejadian penolakan polis, dipastikan ada sebab yang kuat mengapa keputusan penolakan itu terjadi.

Sebagai nasabah kamu memiliki hak untuk menanyakan atau meminta penjelasan pada pihak penyedia asuransi tentang alasan penolakan klaim. Namun, bila masih belum juga puas, kamu bisa mempelajari sendiri apa kira-kira penyebab penolakan klaim asuransi kamu itu. Berikut ini beberapa alasan mengapa klaim asuransi mendapatkan penolakan.

Klaim tidak sesuai persyaratan polis

Setiap polis asuransi memiliki ketentuan-ketentuan yang bermacam-macam tergantung dari kebijakan produk asuransi terkait. Sebagai contoh, untuk asuransi penyakit kritis, umumnya menetapkan ketentuan survival period dan waiting period. Dua pasal ini sangat penting untuk kamu perhatikan karena akan mempengaruhi bisa atau tidaknya klaim asuransi dilakukan.

Survival period adalah periode ketika si tertanggung asuransi bertahan hidup sejak divonis penyakit kritis hingga meninggal dunia. Umumnya syarat survival period adalah 14 hari, 30 hari, ada juga yang 7 hari. Efeknya apa terhadap klaim?

Apabila tertanggung asuransi penyakit kritis mengajukan klaim ketika survival period kurang dari periode yang ditentukan, secara otomatis klaim penyakit kritis yang diajukan batal. Misal, survival period sebuah asuransi adalah 14 hari. Nah, ketika hari ke-10 ternyata si tertanggung sudah meninggal dunia sehingga klaim asuransi penyakit kritis tidak bisa diajukan.

Baca juga: Inilah Penyebab Ditolaknya Polis

Adapun waiting period adalah masa tunggu yang dibutuhkan bagi polis asuransi untuk mulai berlaku manfaatnya. Tidak semua asuransi menetapkan syarat ini, namun bila ada, kamu harus memperhatikannya juga. Karena bila klaim diajukan ketika waiting period belum terpenuhi, otomatis pengajuan klaim kamu batal.

Klaim di luar cakupan perlindungan

Ini juga sering menjadi penyebab penolakan klaim asuransi. Dalam sebuah polis asuransi akan tertera secara spesifik apa saja cakupan perlindungan yang diberikan. Selain itu, akan dipaparkan juga di dalam dokumen polis, aturan perkecualian yang bisa membatalkan perlindungan sehingga mempengaruhi klaim kelak.

Sebagai contoh, untuk polis asuransi jiwa, perlindungannya akan batal apabila si tertanggung meninggal dunia karena bunuh diri. Dengan begitu, pengajuan klaimnya kelak juga akan ditolak oleh perusahaan asuransi.

Contoh lain, bila kamu memiliki asuransi mobil yang memberi proteksi kehilangan saja (Total Loss Only). Ketika suatu saat mobil kamu penyok akibat terjebak aksi kerusuhan di tengah kota, tapi tidak sampai hilang, sudah pasti pihak asuransi tidak akan menerima klaim kamu.

Hal serupa juga berlaku untuk jenis asuransi penyakit kritis. Bila kamu membeli asuransi penyakit kritis yang hanya melindungi dari 4 jenis penyakit kritis saja yaitu kanker, jantung, ginjal dan diabetes, maka ketika kamu divonis terkena stroke, klaim asuransi akan ditolak pihak asuransi.

Dokumen pengajuan klaim tidak lengkap 

Dalam setiap pengajuan klaim, menjadi kelaziman bila penyedia asuransi meminta kamu memenuhi beberapa dokumen pendukung sesuai ketentuan dalam polis. Sebagai contoh, saat mengklaim asuransi jiwa, keluarga si tertanggung dipersyaratkan melampirkan dokumen berupa akta kematian selain melampirkan formulir klaim.

Bila akta kematian tidak disertakan dalam proses klaim, perusahaan asuransi akan meminta kepada keluarga agar akta kematian disertakan, tetapi jika ternyata keluarga tertanggung tidak dapat memberikan akta kematian, maka sudah pasti pengajuan klaim tersebut akan ditolak.

Baca juga: Lengkapi Dokumen Berikut Sebelum Mengajukan Klaim

Maka itu, perhatikan apa saja dokumen-dokumen yang dipersyaratkan pihak asuransi untuk pengurusan klaim. Semakin lengkap dokumen yang kamu serahkan, niscaya proses klaim bisa lebih lancar dan mudah.

Klaim memuat modus kejahatan asuransi

Bila kamu sempat mengamati, ada beberapa kasus penolakan klaim asuransi yang sempat ramai di media nyatanya berkaitan dengan modus kejahatan asuransi. Ini bukan hanya terjadi di dalam negeri. Di luar negeri, kejahatan asuransi juga kerap terjadi perihal pengajuan klaim.

Contohnya, pengajuan klaim asuransi kapal di mana si pemilik kapal terindikasi sengaja menenggelamkan kapalnya agar uang pertanggungan asuransi bisa dibayarkan.

Contoh lain modus kejahatan asuransi adalah ketika nasabah atau tertanggung "memalsukan" kondisi sakit dengan bekerja sama dengan oknum tenaga kesehatan di rumah sakit, supaya uang asuransinya bisa cair. Umumnya ini terjadi pada asuransi kesehatan berjenis cash planatau santunan harian.

Perusahaan asuransi memiliki prosedur standar menginvestigasi setiap klaim yang diajukan oleh nasabah. Apabila dalam proses investigasi tersebut ditemukan hal yang mencurigakan atau bahkan jelas-jelas sebuah modus insurance fraud, tentu saja klaim yang diajukan bakal ditolak mentah-mentah. Jadi, pastikan klaim asuransi yang kamu ajukan memang jujur dan tidak mengandung upaya penipuan. 

Ada informasi penting yang disembuyikan

Hal lain yang juga bisa menjadi alasan kuat penolakan sebuah klaim asuransi adalah ketika pihak asuransi menemukan bahwa si pemegang polis dengan sengaja menyembunyikan informasi penting di awal pembelian polis.

Contohnya, seseorang membeli asuransi jiwa. Dalam persyaratan pembelian polis, yakni dalam pengisian Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) sebenarnya pihak asuransi sudah meminta itikad baik nasabah untuk mengungkapkan informasi kesehatan tertanggung sejelas-jelasnya. 

Pasalnya, ketika ada informasi penting terkait kesehatan tertanggung yang disembunyikan di awal, hal itu bisa mempengaruhi klaim di kemudian hari. Polis asuransi mengenal ketentuan pre-existing condition yaitu kondisi di mana kamu sudah terdiagnosis atau memiliki riwayat penyakit tertentu pada saat mendaftar ke asuransi.

Setiap polis mensyaratkan masa pre-existing condition berbeda-beda. Bila klaim kamu memenuhi syarat yang ditentukan, tentu pihak asuransi tidak memiliki alasan untuk menolaknya.

Itulah beberapa alasan-alasan utama yang bisa membuat pengajuan klaim asuransi kamu ditolak. Jadi, agar terhindar dari penolakan klaim, pastikan kamu menghindari hal-hal tersebut di atas. Dengan begitu, manfaat berasuransi dapat kamu nikmati secara optimal!

Bila sampai ada kejadian penolakan polis, dipastikan ada sebab yang kuat mengapa keputusan penolakan itu terjadi. Sebagai nasabah kamu memiliki hak untuk menanyakan atau meminta penjelasan pada pihak penyedia asuransi tentang alasan penolakan klaim.